Kiedyś nie było ani jednego dnia, abym nie usłyszała w pracy: „poproszę coś na zgagę/refluks”, a recepty zawierające leki na refluks z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP), to już wg mnie plaga dzisiejszych czasów (np. Polprazol, Nolpaza, Controloc, Helicid, Ortanol, Emanera, Panrazol itd.). Dotyczy to zwłaszcza recept osób w podeszłym wieku, wtedy do zestawu leków na nadciśnienie, cukrzycę, przeciwbólowych w przeważającej części dorzucany jest również lek z grupy IPP. Często okazuję się, że pacjenci Ci nie mają problemów ze zgagą/refluksem. Zatem dlaczego znajdują się one na ich receptach? Dlatego, że leki p/bólowe z grupy niesteroidowych leków p/zapalnych wpływają niekorzystnie na błonę śluzową żołądka, ponieważ hamując syntezę prostaglandyn dochodzi do hamowania obrony śluzówki żołądka przed działaniem kwasu solnego. Wielu lekarzy przepisuje IPP niemal automatycznie, „osłonowo” pacjentom otrzymującym kilka innych leków. Prawdopodobnie zakładają, że stosowanie dużej liczby leków (nieważne jakich) musi uszkadzać lub drażnić żołądek, a dołączenie IPP zapewni ochronę śluzówki. Jest to niedopuszczalne uproszczenie – szkodliwe dla zdrowia. Najwyraźniej hasło „działanie osłonowe na żołądek” każe myśleć lekarzom i pacjentom, że mamy tu do czynienia z bezpiecznymi preparatami, których stosowanie nie ma efektów ubocznych.

Co to są IPP i jak działają?

IPP- inhibitory pompy protonowej to leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w soku żołądkowym. Blokują one enzym – pompę protonową (ATP-azę K+/H+) w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka, przez co hamują wydzielanie kwasu solnego przez te komórki. W ten sposób zmniejsza się kwasowość (zwiększa się pH) soku żołądkowego. Do nie dawna leki te były dostępne wyłącznie na receptę i przepisywane tylko w szczególnych przypadkach tj. wrzody, nadżerki błony śluzowej żołądka. Obecnie są one dostępne bez recepty i reklamowane nagminnie jako szybki i skuteczny środek pozwalający pozbyć się nieprzyjemnych dolegliwości a Polacy bardzo chętnie korzystają z takiej możliwości.

Czym jest refluks i jakie są przyczyny jego powstania?

Refluks żołądkowo-przełykowy to choroba, która polega na cofaniu się zawartości żołądka do przełyku. Bardzo niskie pH żołądka wynika z obecności kwasu solnego. Ściany żołądka są chronione przed działaniem kwasu głównie przez grubą warstwą śluzu. Natomiast przełyk nie posiada żadnych mechanizmów obronnych, co powoduje, że cofnięcie się bardzo kwaśnej treści z żołądka powoduje silne pieczenie i ból. Jeżeli stan ten trwa dłuższy czas to może dojść do silnego stanu zapalnego spowodowanego destrukcją ściany przełyku, w najgorszym przypadku po wielu latach może się rozwinąć nowotwór.

Dlaczego inhibitory pompy protonowej nie leczą refluksu?

Jedna mała tabletka zażyta rano pół godziny przed posiłkiem powoduje, że dolegliwości takie jak ból i pieczenie w ciągu całego dnia nie pojawiają się. Ale czy to oznacza, że choroba znika? Otóż zdecydowanie nie. IPP hamują wydzielanie kwasu żołądkowego, co powoduje, że pH żołądka przestaje być kwaśne (i tym samym drażniące) i dzięki temu chorzy nie odczuwają przykrych dolegliwości, natomiast treść żołądka wciąż się cofa. Wszyscy są zadowoleni, jednak pacjent wcale nie zostaje wyleczony, a na dodatek nie zdając sobie sprawy bardzo sobie szkodzi.

Działania niepożądane

Aby zrozumieć, dlaczego musimy wiedzieć, że kwaśne pH żołądka jest dla nas stanem fizjologicznym, który chroni nas przed bakteriami, które ciągle przedostają się do żołądka drogą pokarmową. Bez tej bariery nie zostają one zniszczone i mogą się swobodnie rozmnażać w żołądku a potem w jelitach. Może to wywołać biegunki, wymioty a także zakażenia. Brak wystarczającej ilości kwasu solnego uniemożliwia prawidłowe trawienie, szczególnie białek. To powoduje, że pokarm zalega w żołądku i rozpycha jego ściany, także te, które mają za zadanie chronić przed cofaniem treści do przełyku. Co więcej, zalegający pokarm i brak kwasu prowadzą do mnożenia się bakterii, które produkując gazy jeszcze bardziej rozpychają ściany żołądka powodując rozluźnienie zwieracza żołądka. Niestety, to nie wszystkie skutki uboczne jakie te leki za sobą niosą. Pogorszeniu ulega także absorpcja witamin i minerałów, mogąca przy długotrwałej terapii doprowadzić do niedoborów wit. B12, wit. C, wapnia, magnezu oraz żelaza. Bardzo często spotykam się z sytuacjami, gdzie na jednej recepcie przepisane jest żelazo oraz lek z grupy IPP, taka kombinacja powoduje, że żelazo nie ma szans na wchłonięcie. Inhibitory pompy protonowej, zwłaszcza stosowane w dużych dawkach i przez długi czas (ponad 1 rok) mogą zwiększyć ryzyko złamania biodra, nadgarstka i kręgosłupa, głównie u osób w podeszłym wieku lub osób z innymi znanymi czynnikami ryzyka.

Nowe badania

Badania obserwacyjne wskazują, że inhibitory pompy protonowej mogą zwiększyć ogólne ryzyko złamań o 10-40%. Związane jest z wpływem IPP na wchłanianie wapnia. Opublikowane wyniki badania Shana i wsp. wykazały 16% wzrost częstości występowania zawałów serca u pacjentów leczonych IPP z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego oraz dwukrotny wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Jednocześnie nie odnotowano analogicznego zwiększenia ryzyka u chorych leczonych H2-blokerami (np. Ranigast). Od niedawna odkryto związek między stosowaniem leków zobojętniających kwas solny a złym nastrojem i depresją.

Przyczyny oraz co możemy zrobić, aby sobie pomóc?

Większość osób jest zaskoczona a wręcz nie może uwierzyć, że często przyczyną refluksu jest… niedobór kwasu solnego. Jak to możliwe? Wpust żołądka kurczy się i zaciska wtedy, kiedy w żołądku jest silnie kwaśna treść (to pobudza mięśnie do skurczu), jeżeli jej nie ma wpust pozostaje rozszerzony a treść cofa się do przełyku. Dlatego leki te nie leczą, a wręcz nasilają chorobę maskując przy tym tylko objawy. W tym momencie przychodzi mi myśl „pacjent wyleczony to pacjent stracony”. Ale w takim razie jak możemy sobie pomóc? Jeżeli to niedobór kwasu solnego wywołuje refluks to należy zakwasić odpowiednio żołądek. Można to zrobić przy pomocy octu jabłkowego wypijając dwie łyżki rozpuszczone w pół szklanki wody na 20-30 minut przed posiłkiem (tylko dla osób nie cierpiących na wrzody żołądka, stany zapalne błony śluzowej itp.). Drugim sposobem jest wypijanie gorzkich ziół (korzeń arcydzięgla, korzeń goryczki, piołun) również na 20-30 minut przed posiłkiem, pochodząca od nich gorycz stymuluje wydzielanie kwasu solnego.

Dieta

Korzystnie działa dieta nisko lub średnio węglowodanowa. Posiłki powinny być o małej objętości, aby nie rozpychać ścian żołądka. Temperatura potraw powinna być umiarkowana, aby nie podrażniać przełyku. Ostatni posiłek należy spożyć minimum 2-3 godziny przed snem

Co należy wykluczyć:

produkty i dania bogate w tłuszcz (chodzi o przetworzony, poddany wysokiej temperaturze np. podczas smażenia) opóźniają opróżnianie żołądkowe. To sytuacja, w której ciśnienie wewnątrz żołądkowe podnosi się, a to są warunki idealne do wystąpienia refluksu
kawę, alkohol, napoje alkoholowe- zmniejszają napięcie wpustu
herbata miętowa- również rozluźnia wpust
czekoladę, która zawiera metyloksantynę, znaną z właściwości osłabiających działanie zwieracza żołądkowego
napoje gazowane, ponieważ uwolniony gaz w żołądku zwiększa objętość treści pokarmowej, co sprzyja refluksowi
proszek do pieczenia ciast, kostki bulionowe, przyprawy do zup, sosy z glutaminianem sodu,
ostre przypraw, takie jak chili, pieprz, które przy zaawansowanej chorobie refluksowej mogą pogarszać dolegliwości.

Co włączyć do diety:

migdały,
mleczne napoje fermentowane,
sok z aloesu
mielone nasiona lnu,
napar z rumianku.

A przede wszystkim:

Kiszonki (ogórki kiszone, kapusta kiszona), spożywane regularnie przywracają równowagę flory bakteryjnej i pomagają usunąć jedną z przyczyn refluksu, jaką są zaburzenia trawienia niektórych składników pokarmowych, a w konsekwencji zaleganie niestrawionych resztek. Następnym pozytywnym skutkiem jest pobudzenie do pracy włókna mięśniowe wpustu do zaciskania się, dzięki dostarczaniu produktów kwaśnych.

Nie należy zapominać o umiarkowanej aktywności fizycznej po posiłku, co przyśpiesza trawienie pokarmów.

Czasem niezbędne

Nie u każdego przyczyną refluksu/zgagi jest nieodpowiednia dieta, styl życia oraz niedobór kwasu solnego. Wtedy należy udać się do specjalisty w celu znalezienia przyczyny źródłowej. Należy również pamiętać, że mimo iż leki z grupy IPP nie leczą refluksu, to są choroby takie jak np. wrzody żołądka i dwunastnicy, przy których ich stosowanie przez jakiś czas jest konieczne.

Bibliografia:

Nadużywanie inhibitorów pompy protonowej i jego konsekwencje. Marcin Kazberuk, Szymon Brzósko, Tomasz Hryszko, Beata Naumnik.I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Postępy Hig Med Dosw (online), 2016; 70: 1112-1116 e-ISSN 1732-2693
Wybrane doniesienia na temat zagrożeń i powikłań związanych z terapią przy użyciu inhibitorów pompy protonowej. Artur Uździcki, Sebastian Awgul, Sylwia Słuczanowska-Głąbowska Katedra i Zakład Fizjologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2017; 10: 168-176
https://podyplomie.pl/medycyna/18619,problem-naduzywania-inhibitorow-pompy-protonowej
Czy obawiać się skutków przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej? Przewodnik Lekarza – październik 2005, Barbara Skrzydło-Radomańska
Leki na refluks. Anna Kołodziejska, Zdrowie bez leków 09/2018